Resultaten av rapportarbetet visar att åsikterna om förfrågningsunderlagen är många och att de påverkas såväl av vilken ersättningsmodell som används men även vilka erfarenheter och personliga värderingar som den intervjuade personen själv har.
I många diskussioner med kommunrepresentanter framkommer att förfrågningsunderlag ofta inte stimulerar till att hitta effektiva lösningar med stöd av välfärdsteknik eller annan lösning som inte är personalbaserad. Det innebär att kostnaden för kommunen i slutändan blir onödigt hög. Fokuset på brukartid har gjort att välfärdsteknik inte används för att komplettera personella insatser utan bara om det effektiviserar insatser som utförs av personal. Detta trots att rapporter gör gällande att allt fler äldre är positiva till teknikutvecklingen. Det finns dock framgångsrika exempel att inspireras av. I Norrtälje har till exempel GPS-larm använts under flera år för att komplettera ledsagning och beviljad promenad med personal. Insatsen kallas E-ledsagning och har över 200 användare. Flera kommuner har eller håller på att införa denna insats som en del av ett rehabiliterande arbetssätt, men förfrågningsunderlagen utgör ett hinder.
Som tidigare nämnts så är de vanligaste två ersättningsmodellerna Beviljad tid samt Utförd tid i förhållande till beslut. Ersättningsmodellerna bygger således på att utföraren ersätts för den tid som fysisk arbetskraft utför vilket innebär att användande av välfärdsteknik minskar utförarens intäkter, samtidigt som det oftast åläggs utföraren att ta ansvar för rutinerna runt användandet av den välfärdsteknologiska tjänsten. Det är alltså dubbelt negativt för utföraren att använda tjänsterna. De förlorar intäkter och åläggs att ta ansvar som de inte får betalt för. Det är därför inte konstigt att tjänsterna inte används i den utsträckning som är möjligt. Respondenter gör gällande att ersättning i flera kommuner inte ges för trygghetslarm utan det skall rymmas i den ersättning som ges. Det stärker bilden av att användandet kan ses som negativt för utförarens organisation. Ersättningsmodellerna i förfrågningsunderlag upplevs ofta som fyrkantiga och den samlade bilden är att de inte ger utrymme till nytänkande.
Tid tillsammans med omsorgstagaren är lika med ersättning och genererar pengar. När utförarna ersätts för utförd tid kan det innebära att chefen förmedlar till sin personal att tiden i brukarens hem är viktigare än kvaliteten i det arbete som utförs. Det vill säga att det är bättre för utförarorganisationens budget att personalen arbetar 60 minuter ineffektivt än 45 minuter effektivt. Kommunen betalar lite tillspetsat för tiden och inte kvaliteten. Ur chefens perspektiv handlar arbetet med förfrågningsunderlagen ofta om att hitta kryphål för att få ersättning. När skall utföraren anse att denne är hos brukaren? Är det när posten hämtas, soporna slängs eller är det när utföraren är i tvättstugan eller på väg dit? Det gäller att utföra maximalt med tid inom ramen för brukarens beslut. Det är inte en slump att diskussionerna på arbetsplatsträffar, ledningsgrupper med mera handlar mer om att maximera den utförda tiden än att höja kvalitet. Det är inte heller en slump att det i årsredovisningar och andra sammanställningar är siffror för brukartid som lyfts upp. Fokus ligger på att den brukarnära personalen ska stanna hos brukaren, så det görs åtgärder för att den brukarnära personalen inte skall stressa vidare mellan brukare, det samtalas om schema, täta uppföljningar med samordnare/planerare och så vidare. Med andra ord få konkreta förslag på hur kvaliteten i omsorgen ska stärkas och ännu färre hur satsningar på välfärdsteknik kan skapa mervärden, då detta inte premieras i förfrågningsunderlagen eller ersättningsmodellerna.
Det är få kommuner som har utvecklat sitt utbud av beslutade insatser i sådan utsträckning att det kan ses som att insatserna tillgodoses med stöd av välfärdsteknik. Den välfärdsteknik som införts har snarare använts för att underlätta för personalen att utföra insatsen. En positiv utveckling med digitala dörrlås och mobila arbetssätt med mera, den digitala tekniken kan dock göra så mycket mer nytta. Medicinhantering med läkemedelsautomat och påminnelse är ett område som ger ökad självständighet. GPS-larm kan skapa ökad trygghet vid självständiga promenader och mer social samvaro i samhället och gör rimligtvis också stor skillnad. Detta är några av flera tjänster som har gemensamt att de gör brukaren mindre beroende av personalinsatser och därmed är ekonomiskt ofördelaktiga för utförarorganisationerna beroende på hur ersättningsmodellen är utformad.
Vilket ekonomiskt styrmedel som råder i kommunen har stor inverkan på användandet av välfärdsteknik och framförallt på vilket sätt brukarens behov tillgodoses. I de kommuner där utföraren förväntas ta beslut om hur behovet ska tillgodoses/vilken insats som skall utföras blir ersättningsmodellen direkt avgörande för vilka insatser som erbjuds och hur välfärdstekniken används. Utförarna tar då beslut om insatser som även styr finansieringen av deras verksamhet. Vad kommer de prioritera? Brukarens behov, framtida utmaningar, kommunens budget eller sin egen budget? Varför erbjuda en insats som går utöver vad förfrågningsunderlaget finansierar? Välfärdsteknik som bygger på självständighet och avsaknad av ett fysiskt närvarande stöd kommer därmed inte prioriteras, även om det ger tydliga nyttor för brukaren. Om inte välfärdstekniken genererar en intäkt så används den inte, framförallt om den initialt även ger upphov till en kostnad. Det är en investering som är svår för många utförare.
Handläggarens roll i relation till förfrågningsunderlag
Handläggarna ställs inför svåra avvägningar mellan kommunala riktlinjer, lagstiftning, politiska mål, begränsade resurser, individuella behov, förväntningar från anhöriga vilket kräver en tydlig ledning och styrning. Biståndsbedömningen blir kommunens huvudsakliga verktyg för att direkt påverka kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen. Den givna frågan är om detta är en erfarenhet som också handläggare har och något som de känner sig bekväma med. Brukarens behov ska genom handläggarens beslut översättas till den ersättning utföraren får betalt för, vilket är en källa till ständig dialog mellan handläggaren och chefer.
Teknikutvecklingen går snabbt och med den utvecklas nya arbetssätt och möjligheter att utföra omsorgsinsatser. Därför krävs kontinuerlig uppdatering och omvärldsbevakning för att säkerställa såväl användarnyttan som att säkerställa att bästa lämpliga arbetssätt nyttjas. Något som de flesta intervjuade uppger är svårt att tillgodose. Vid analyser av ett stort antal utbildningar vid införandeprojekt samt inspirationsseminarium ute i kommunerna så konstateras att handläggare ofta glöms bort vid inbjudan eller att de aktivt väljer att inte delta. Detta utgör då ett ekonomiskt hot i kommunens strävan att bedriva en kostnadseffektiv omsorg med hög kvalitet och användarnytta. Dessutom konstateras att om en handläggares riktlinjer och arbetssätt inte tar hänsyn till såväl brukarens som utförarens och kommunens nyttor med nya arbetssätt så begränsar de utvecklingspotentialen på ett högst påtagligt sätt.
I utbildningen till handläggare fanns tidigare inte och troligen inte idag någon utbildning i ekonomi. Snarare poängteras det i utbildningen att handläggare inte ska hantera frågor rörande ekonomi, då detta riskerar rättssäkerheten och allas rätt till lika vård. Det finns poänger med detta synsätt men den ekonomiska situationen inom omsorgen nationellt gör att vissa principer behöver omvärderas. Här behövs en tydligare dialog då nya utmaningar tillkommit för handläggare. Kommuner kan inte år efter år gå med stora underskott utan att förändra arbetsmetodiken. Alla brukares behov ska tillgodoses och allt fler äldre kommer ha allt mer komplexa behov av omsorg. Nya former av insatser och nya arbetssätt måste därför utvecklas och handläggarna har här en viktig roll och måste involveras.
Diskussioner kring ekonomi är känsligt och hänvisas ofta till högre chefer eller politiker. Samtidigt styr handläggaren indirekt utförarens ekonomi genom att ge ramarna för utföraren. Detta syns tydligt vid varje månadsskifte där underlagen för utförd tid redovisas och godkännas. Om utföraren har lagt mer tid än vad beslutet medger så skall de ofta äska pengar för det hos handläggaren. Om arbetet hos brukaren har gått smidigare än väntat och därmed tagit mindre tid så kan detta istället ifrågasättas med utgångspunkten att insatsen inte hållit rätt kvalitet, det vill säga tagit den tid som det var planerat. Handläggaren agerar alltså här ofrivilligt som en ekonomisk controller.
Krocken mellan de olika rollerna och den frustration som stundtals finns mellan chefens ansvar för att få en budget i balans och handläggarens upplevelse av att endast se till brukaren, och inte ha ett ekonomiskt ansvar, är en verklighet i många kommuner. Många frustrationer bottnar i att tilldelad tid för uppdraget oavsett ersättningsmodell (utförd eller beviljad tid) inte är realistisk. Chefers upplevelse är att diskussionen avstannar med resonemang om att det är enligt beviljad schablontid. Avstämningarna med kommunerna visar att flera tycker att relationen mellan handläggare och utförare är problematisk och att handläggare är obekväma med kontakterna då de ska förhålla sig konkurrensneutrala mellan utförare. Trots att det påtalas att nyckeln till framgång är kontinuerliga uppföljningar och en ständigt pågående dialog mellan såväl kommun, brukare och utförare sker detta sällan och då oftast i stormöte där kommunen informerar om förutsättningar.
Ersättningsmodeller och införandet av välfärdsteknik
Kringtiden, är i sammanhanget en viktig faktor, det vill säga den tid som inte direkt ersätts utan skall ingå i den beslutade ersättningen. Kringtiden omfattar resor till och från brukaren, utförarens utrustning, bilar och lokaler, planeringstid, samtal med brukaren på distans, administrativ personal, chefer, dokumentation, möten och att slutföra skrivandet av genomförandeplaner med mera. För att få en ekonomi i balans så är det viktigt att minimera denna tid och kostnad. Att då satsa på omvärldsbevakning och utvecklingsfrågor är svårt. Utöver det dagliga så förväntas utföraren medverka på kommunens möten X antal gånger per år och i övrigt hålla sig uppdaterad om lagförändringar, uppdaterade föreskrifter med mera. Det är därför av vikt att denna ersättning medvetandegörs och att det skapas incitament för utförare att göra särskilda kvalitetshöjande satsningar samt för kommunen besparande åtgärder. Det är vanligt att flera olika yrkeskategorier självständigt gör anspråk på att just deras specifik uppgift ska ingå i kringtiden utan att egentligen reflektera kring vad ytterligare som faktiskt omfattas. Respekten för vad som rimligen kan anses ingå i kringtiden bör skärpas. Om utförarna dessutom ska ta större ansvar så måste den skapas specifika ersättningar som motsvarar förväntad arbetsinsats.
Att utförarna känner brukaren bäst lyfts ofta fram som argument för att ge mandat till att den ansvariga utföraren att besluta såväl på vilket sätt som hur behoven skall tillgodoses. Men det finns flera argument som tyder på att detta inte alltid är det rätta alternativet. Vid användandet av välfärdsteknik kan behovet av utförarnas insatser minimeras. Har brukaren behov av trygghet ute kan detta idag hanteras genom mobila trygghetslarm och utförarens insatser är då att vara larmmottagare och inte fysiskt medverka vid utevistelsen. Detta benämner många kommuner idag som E-ledsagning. Men vad blir effekten för utföraren? Större ansvar, mer oplanerbara insatser och mindre intäkter förefaller sannolikt.
Genomgående är att nya individanpassade välfärdsteknologiska tjänster introduceras för sent, när behoven har blivit akuta eller så stora att även fler behov måste tillgodoses. Exempel på detta är att hemsjukvården ansvar för att prova om medicinpåminnare och läkemedelsautomater. Ett annan exempel är att demenssjuksköterskan och demensteamet ansvara för introduktionen av GPS-larm/mobila trygghetslarm. Hur många brukare finner de i sin verksamhet och vilka förutsättningar har de att arbeta förebyggande med välfärdsteknik och nyttoeffekterna med nya arbetssätt för ett breddinförande?
Denna fråga kommer vi återkomma till i nedanstående kapitel om IBIC, men redan nu konstaterar vi att brukarens första kontakt för att få bistånd är kontakten med handläggaren som genom utredning fattar beslut om behov av bistånd. Om handläggaren då har kunskap om den välfärdsteknik som erbjuds och vilka effekter de har på lång och kort sikt, så kan de med stor sannolikhet identifiera brukare som redan nu och framförallt på sikt skulle ha stor nytta av funktionen. Välfärdstekniken kan vid tidigt användande öka självständigheten och skjuta på behovet av andra personalintensiva insatser. Handläggare bör därför ge förutsättningar och kravställa att utföraren ska använda välfärdsteknik i de tidiga skedena och fram till dess att behoven gör att mer personalintensiva insatser krävs. I utredarfasen har handläggaren ett antal olika professioner att tillfråga för att säkerställa att rätt stöd ges till brukaren, såväl den legitimerade personalen som larmteknikern. Handläggare behöver inte besluta på detaljnivå om utseende och exakt funktion men vid ett införande bör de ha övergripande kunskap och besluta om lämplig funktion samt vad syftet med användandet ska vara för att säkerställa rätt beslut och hantering. Ett exempel är införandet av GPS-larm i Norrtälje kommun där handläggarna tidigt var involverade och nyttoeffekter undersöktes. Under kort tid kunde ett i sammanhanget stort antal larm föras ut och utförarorganisationen kunde då snabbt lära sig tjänsten och dess nyttor. Flera brukare har vittnat om tydliga förbättringar i hälsotillstånd och kommunen bedömer att de kunnat senarelägga behov av andra insatser.
Om ansvaret för att välja hur behovet skall tillgodoses läggs på utförarna så aktualiseras frågan om ersättningen i förfrågningsunderlaget, där effekterna är dubbla. Användandet riskerar att minska ersättningen för utföraren men minst lika mycket riskerar det att öka kringtiden. Både för att hantera alla frågor som kommer med införandet men även genom att behöva ta ansvar för att hantera åtgärden vid olika sorters larm som genereras. Även tiden för upprättande av genomförandeplan ökar, då fler aspekter ska hanteras. Effekten blir att om utförarna beslutar om välfärdsteknik så används det ofta i så små volymer att någon nyttoeffekt på ekonomin inte realiseras och att arbetsmiljön inte underlättas. Detta då implementering av välfärdsteknik kräver inköp av såväl tjänsten som ny kringutrustning och arbetsredskap och de förändrade arbetsprocesserna på kort sikt fördyrar verksamheten. Dessutom är behoven av upplärning lika stor för få enheter som för flera. Tid för utbildning eller ersättning för vikarier i samband med utbildning förekommer sällan i förfrågningsunderlag. Alla dessa faktorer handlar alltså om ökad kringtid, som ofta inte ersätts.
Flera av Sveriges kommuner har ekonomiska utmaningar vilket naturligtvis innebär att flera chefer har tuffa ekonomiska förutsättningar och svårt att få en budget i balans. Budgetrestriktioner får direkt påverkan för utförarna med inköpsstopp och andra begränsningsåtgärder. Välfärdsteknik som på kort sikt belastar ekonomin men på längre sikt skulle underlätta eller vara en möjlighet att utföra vård och omsorg till fler med samma resurser beläggs nu med inköpsstop. Få chefer kommer i september att satsa på tjänster som betalar igen sig först i mars eller än värre om ett år. Om användandet av tjänsten dessutom inte ger ersättning enligt förfrågningsunderlaget för att den inte genererar brukartid eller beviljad tid, är det små möjligheter att välfärdstekniken används.
En återkommande diskussion bland chefer är vem som ansvarar för dennes budget? Hemsjukvården som delegerar uppgifter? Den medicinskt ansvarig sjuksköterska som tolkar riktlinjer eller handläggaren, anhöriga eller politiker som ställer krav på god omsorg och effektivitet? Eller brukaren som bara vill ha sitt stöd och ofta inte känner till rätten att överklaga?
Chefen har som tidigare nämnts flera hänsynstaganden att ta och har få om ens några möjligheter att styra hur många brukare den ska ta ansvar för. Chefen ser nyttan som olika välfärdstjänster kan ge men i valet mellan välfärdsteknik som kan ge nytta på sikt och den kortsiktiga budgeten så måste de välja att försöka uppnå det kortsiktiga budgetmålet. När användandet dessutom genererar ökad arbetsinsats på kort sikt så är det till och med ofta så att redan inköpta lösningar inte användas. Det finns helt enkelt inte tid och kraft att arbeta med införandet och inte heller några krav eller uppföljning på om det används eller inte. En kommunrepresentant uttrycker ”Vi köpte in tio och har bara använt en till två enheter, men den har sparat så mycket tid och resurser åt oss att det har finansierat de andra. Så vi är nöjda.”. En mening som tydligt visar på ett resursslöseri men framförallt svårigheten att samla kraft för att utöka användandet.
En annan faktor som påverkar användandet av välfärdsteknik är den ekonomiska uppdelningen i olika budgetar. Vilket påverkar möjligheten till större investeringar. Vid de tillfällena där nyttoeffekterna främst kommer en annan verksamhet till gagn än den som är belagd med investeringskostnaderna avstannar satsningen. Det gäller därför att rätt verksamheter rekryteras vid pilotprojekt och att omfattningen i projektet och det inledande införandet blir sådant att vinsterna kan analyseras inom projektet och på kommunövergripande nivå. Detta blir ofta en närmast omöjlig utmaning, framförallt då utgångspunkten är att aktörer från olika yrkesgrupper behöver engageras.
För att ta ett annat perspektiv så kan vi kunna jämföra välfärdsteknikens användande med operationer. Där användandet av välfärdstekniken är som att operera en person med titthålskirurgi. De personalfokuserade insatserna motsvarar när kirurgen istället skär med kniv och öppnar upp. Om läkaren bara får betalt för tiden som operationen tar så är det senare sättet att föredra. Men titthålsoperationer ger mindre skada för patienten, snabbare tillfrisknande, patienten blir nöjdare samt att färre resurser på sjukhusen behövs. Detta gör att fler kan opereras på samma tid och att läkarna därmed kan hjälpa fler. Om läkare velat stå fast vid att alltid skära för att det var praxis, en vana och det som ersattes så hade metoderna för titthålsoperationer inte varit så utvecklade idag. Titthålsoperationer möjliggör att vi skapar förutsättningar för mer avancerad kirurgi där behovet av att skära med kniv finns.
Slutsatsen är sammantaget att ersättningsmodellerna måste innehålla incitament för utveckling som gynnar effektivare arbetssätt, mer värdeskapande utnyttjande av brukartiden samt att det måste skapas ett brett accepterande över yrkesrollerna gällande att ett större användande av välfärdsteknik faktiskt skapar en omsorg med individens behov i centrum.
