Att omsorgen håller en hög kvalitet påverkar många, såväl brukaren, omsorgsgivaren, dess personal, de anhöriga och andra viktiga samhällsfunktioner. Flera kommuner har hög personalomsättning och utmaningen att rekrytera brukarnära personal är ett stressande moment för alla chefer. Insikten om hur vård och omsorg fungerar och hur olika lagar, policy och metodiker påverkar kvaliteten är central och en förutsättning för en kostnadseffektiv och kvalitativ verksamhet som uppfyller brukarens behov samtidigt som det är en god arbetsmiljö för den brukarnära personalen.
Socialstyrelsen arbetar långsiktigt med att ta fram verktyg och modeller för att kvalitetssäkra verksamheterna. Genom IBIC, Nationell informationsstruktur, ICF, termdatabaser med mera skapas nationella möjligheter till jämförelse och förenklad kommunikation över verksamhetsgränser. Detta medför dock en ökad komplexitet inom omsorgsverksamheterna.
Grundläggande är att förutsättningarna enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) skiljer sig åt på centrala punkter. Dels gällande ansvarsfördelning, hantering av samtycke, olika yrkesgruppers involvering i hur behovet ska tillgodoses med mera. Inom hälso- och sjukvårdens verksamhet har en person ansvar genom hela processen och tar stöd av andras kompetenser medan socialtjänstens beslutmandat flyttas mellan olika yrkesgrupper beroende på var i processen som brukaren befinner sig. Det senare skapar slitningar mellan olika personalgrupper och riskerar att påverka såväl vilket stöd brukaren får som kvalitén i den utförda insatsen men också den utsträckningen i vilken välfärdsteknik används för att stödja brukaren.
Att kunna tillgodose brukarens individuella behov samt erbjuda högkvalitativ och jämlik omsorg, kräver därför en tydlig ansvarsfördelning samt effektiv kunskapsöverföring mellan de inblandade yrkesgrupperna. Socialstyrelsens ambition med införandet av IBIC är att hjälpa omsorgsgivare att utveckla ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation genom hela processen. I denna rapport har vi studerat hur införandet av IBIC samt de utmaningar som finns i relation till dagens förfrågningsunderlag, ersättningsmodeller samt genomförandeplaner påverkar omsorgens kvalitet och användandet av välfärdsteknik. Rapporten syftar inte till att ge en fullständig bild av IBIC eller att komma med förslag på förbättringsåtgärder utan snarare att påvisa förutsättningarna som finns i kommunerna men som inte synliggörs i andra sammanhang.
Slutsatsen är att införande av metodiken IBIC (Individens behov i centrum), dagens förfrågningsunderlag och ersättningsmodeller riskerar att förstärka en utveckling som innebär beslutsförskjutning, ojämlik vård och omsorg, försämrad arbetsmiljö, ökande ekonomiska kostnader samt bromsa kommunernas användning av välfärdsteknik. Framförallt då införandet sker samtidigt som välfärdstekniken och nya arbetssätt införs. Det bör ifrågasättas om det är rätt att införa metodik och ett avancerat språkbruk i socialtjänstens verksamhetsområde, som präglas av hög personalomsättning, stora kompetensutmaningar och fokus på praktiskt arbete i omsorgen. Nedan summeras de centrala problemområden som identifierats under arbetet med rapporten.
Bristfälligt stöd för utförarfaser samt bristfällig dokumentation riskerar att försämra omsorgens kvalité och arbetsmiljö
Socialstyrelsens mål med arbetsmetodiken IBIC är att hjälpa omsorgsgivare att utveckla ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation. Våra resultat visar att IBIC ger en tydlig struktur och stöd för utredardelen i processen, men det finns mer att önska i utförarfaserna som resulterar i stress och försämrad arbetsmiljö för den brukarnära personalen samt riskerar att försämra omsorgens kvalité. Detta på grund av ökad komplexitet, avancerat språkbruk och otillräckligt stöd för att dokumentera insatser.
Genomförandeplanen ska ses som en överenskommelse med brukaren om hur omsorgen ska utföras. Den ger utförarens personal en struktur för det praktiska arbetet och uppföljningen av en beslutad insats. Det är svårt att upprätta genomförandeplaner redan innan införandet av IBIC, men nu ska genomförandeplaner dessutom skrivas med det språkbruk som IBIC använder sig av. Utförarens brukarnära personal får handläggarens beslut, som i flera kommuner är skrivna med ett avancerat språk och med en för den oinvigde märklig struktur med okonkreta beslut enligt olika livsområden. Den brukarnära personalen förväntas sedan själva använda samma språkbruk vid upprättandet av genomförandeplanerna. Det finns ingen mall eller förslag på hur den ska utformas enligt IBIC, så det stödet får de inte. Utförarnas brukarnära personal behöver förstå alla IBIC:s livsområden för att tolka behov och kunna omsätta dem i dokumenterade beslut. Detta är utmanande och det saknas stöd i dokumentation för utförarna och IT-stödet är ofta undermåligt. De stöd som finns upplevs som trubbiga.
Risken är att utförarna inte läser mer än det absolut nödvändigaste i besluten och därefter själva definierar vad de uppfattar att brukaren behöver. Vilket antingen blir brukarens önskelista eller de tjänster som utföraren vill utföra. Situationen förvärras av att utförare i LOV-kommuner ofta bara finansieras med två timmars arbete för att skriva genomförandeplanen, medan arbetet tar 3-5 tim. Överskjutande tid betraktas som kringtid dvs tid som utförare inte får någon konkret ersättning för. Detta resulterar ofta i att genomförandeplanernas kvalité inte hinner säkerställas.
Otillräckliga förutsättningar för att fatta beslut leder till försämrad arbetsmiljö samt ökar risk för rättsosäkerhet
De största utmaningarna för välfärdsteknik ligger i vem som tar beslutet i att använda den samt om de involverade parterna får rimlig ersättning när den används. Handläggaren utreder, beslutar och lämnar sedan till utförare att verkställa. Det är processerna mellan beslut och verkställande som är utmaningen. Handläggare med högskoleutbildning och erfarenhet av att utreda behov, stor kunskap i myndighetsutövning och lokala riktlinjer med mera får genom utredning stor kompetens i brukarens behov, resurser och mål. När beslutet om vad som ska ingå i brukarens stöd och hur behovet ska tillgodoses överlämnas till utförarens brukarnära personal, som för uppgiften saknar adekvat utbildning i myndighetshandläggning och som inom gruppen har stora skillnader i kompetens och erfarenhet, så innebär det en betydande kvalitetsrisk. Detta behöver därför belysas och granskas för att säkerställa såväl rättssäkerhet som ekonomiska konsekvenser. Det bör också beaktas att det är mycket lättare för kommunen att utbilda och säkerställa kompetens och omvärldsbevakning hos en mindre personalgrupp såsom handläggarna än för en stor grupp såsom den brukarnära personalen som har få tillfällen för gemensamma möten och utbildningar.
Med IBIC förväntas handläggarna i sin tur göra bedömningar inom hälso- och sjukvårdsområdet, som de inte har adekvat utbildning för, samtidigt som det som är socialtjänstens kärnkompetens får mindre utrymme i besluten. Det är naturligt då IBIC har sin bas i ICF. IBIC kategoriserar inte personfaktorer vilket ofta är kärnan i en bedömning inom Socialtjänsten. IBIC hanterar i sin nuvarande form inte motivationsfaktorer, copingstrategi, färdigheter eller psykiska faktorer som påverkar brukarens förmåga att hantera sin livssituation.
Det är inte IBIC:s ambition som är problemet utan komplexiteten som IBIC medför samt de arbetsprocesser som kommunerna tar fram utifrån metodiken. Det riskerar att skapa en rättsosäker verksamhet. Handläggare som är vana att fatta myndighetsbeslut skjuter beslutsmandatet till utförarnas brukarnära personal. Att utförarna känner brukaren bäst lyfts ofta fram som argument för att ge dem beslutsmandat om såväl på vilket sätt som hur behoven skall tillgodoses. Problemet är att utföraren, dvs den brukarnära personalen som ger stöd, ofta inte har tillräckliga förutsättningar för att kunna ta IBIC baserade beslut. De är omsorgsfokuserade och har valt yrket för att arbeta praktiskt med omsorgen. Det är en stor variation i förutsättningarna att bemästra för läs- och pappersarbete, såsom att tyda innebörden av ett IBIC baserat beslut. De saknar ofta tillgång till mobiltelefon, dator och därmed praktiska förutsättningar för att arbeta med administration och dokumentation på ett effektivt sätt och de har svårt att hinna med alla uppgifter på ett kvalitativt sätt. De är ej insatta i de ekonomiska perspektiven av sitt arbete och i lagar, regler och lokala policys. De trivs med att deras arbete handlar om att hjälpa människor i vardagen istället för att arbeta med kontorsarbete och de har ofta ett begränsat intresse av de tekniska tjänster som används inom arbetet. Gällande välfärdstekniken så känner flera i den brukarnära personalen en oro och rädsla inför att använda ny teknik i arbetet. När de ska välja hur en insats ska utföras och sedan introducera detta sätt och den eventuella tekniska funktion som ska användas så är sannolikheten stor att de kommer överföra sin syn på teknik till brukaren.
Vår slutsats är att alla aktörer måste inse de utmaningar som personalomsättning medför och förenkla den dokumentation som den brukarnära personalen ska hantera. Förfrågningsunderlagen och deras ersättningsmodeller måste formas så att de skapar förutsättningar för konstruktivt samarbete mellan handläggare och utförarnas chefer samt bidra till kompetenshöjande satsningar för införande av nya arbetssätt. Det måste skapas ett brett accepterande över alla yrkesroller inom omsorgen gällande att ett större användande av välfärdsteknik kan skapa en omsorg med förebyggande och individens behov i centrum. Det är några av de viktiga nycklarna till att Sverige ska kunna erbjuda en värdig och kvalitativ vård och omsorg till alla som behöver det.
Dagens förfrågningsunderlag och ersättningsmodeller bromsar användning av världsfärdsteknik och leder till kostnadsineffektiv vård samt suboptimering
Våra resultat visar att de ersättningsmodeller och förfrågningsunderlag som används idag har stor inverkan på användandet av välfärdsteknik och framförallt på vilket sätt brukarens behov tillgodoses. Det är få kommuner som senaste åren utvecklat sitt utbud av biståndsbeslutade insatser i sådan utsträckning att det kan ses som att insatserna tillgodoses med stöd av välfärdsteknik. Den välfärdsteknik som fått acceptans och införts har snarare använts för att underlätta att utföra insatsen med stöd av personal. Detta då förfrågningsunderlagen och dess ersättningsmodeller har fokus på brukartid. De används oftast inte till att hitta effektiva lösningar som minskar personalberoendet. Det innebär att kostnaden för kommunen i slutändan blir onödigt hög och att kvalitén riskeras när kommunerna inte arbetar med förebyggande insatser som förstärker självständighet.
När utförarna ersätts för utförd tid innebär användandet av välfärdsteknik minskning av utförarens intäkter och samtidigt ökning av den obetalda kringstiden som krävs för att ta ansvar för rutinerna runt användandet av den välfärdsteknologiska tjänsten. Resultatet är givet i de kommuner där utföraren förväntas ta beslut om hur behovet ska tillgodoses och vilken insats som skall utföras. Där finns det en uppenbar risk att välfärdsteknik som förstärker självständighet och bygger på avsaknad av ett fysiskt närvarande stöd inte prioriteras, även om sådana insatser ger tydliga nyttor för brukaren och andra delar av verksamheten. Det ger en risk för suboptimering samt fokus på kvantitet snarare än kvalitet.
En av utmaningarna med IBIC och förfrågningsunderlagen och dess ersättningsmodeller är att olika yrkesgrupper ska kunna samverka för att tillsammans skapa bästa möjliga omsorg för många brukare och med det skapa en rättssäker hantering och tydliga mandat till alla involverade. Krocken mellan de olika rollerna och den frustration som stundtals finns mellan chefens ansvar för att få en budget i balans och handläggarens upplevelse av att endast se till brukaren och inte ha ett ekonomiskt ansvar, är en verklighet i många kommuner. Det spelar ingen roll hur bra IBIC är om inte förutsättningarna för samarbete, på ett konstruktivt och utvecklande sätt, finns.
Ett exempel är den generella bedömningsskalan som används i IBIC och kategoriserar förmågan och funktionstillståndet i skalan ingen – måttlig – totalt. Detta görs för att tydliggöra brukarens behov, men blir svårförståeligt och irrelevant om det inte kopplas till en tanke om hur dessa behov i verkligheten skall realiseras. Saknas en formulering om vilken tid eller resurser som är aktuella för det kategoriserade behovet så faller meningen med att kategorisera. Det blir för svårt att tolka behovet. Det måste alltså finnas en idé om hur behovet ska tillgodoses, vilka resurser och vilken tidsåtgång det innebär för att kategoriseringen ska kunna förstås av en utförare.
Slutsatsen gällande förfrågningsunderlagen är att ersättningsmodellerna måste innehålla incitament för utveckling som gynnar effektivare arbetssätt, mer värdeskapande utnyttjande av brukartiden samt att respekten för vad som rimligen kan anses ingå i kringtiden bör skärpas.
