Införande ur politikerns perspektiv
Utifrån rapportens slutsatser finns det anledning att adressera några tankar till socialnämnden och dess politiker. Som politiker måste man ställa sig frågan vad ett införande kostar och hur stort ett införande måste vara för att det ska ekonomiskt lönsamt. Pilotprojekt är bland det mest kostsamma man kan göra, stora kostnader i form av arbetstid och kringutrustning, men ofta med så litet omfång och kortsiktiga perspektiv att vinster inte kan fås. Även ett införande av IBIC kostar mycket. Som i alla satsningar måste frågan ställas när och hur kommunen förväntas få tillbaka investeringen? Införs IBIC med ambitionen att vara ett värdegrundsarbete eller är det nya arbetsmetoder som eftersträvas? Vad får det i så fall kosta? Vid införande måste beslutsföraren ha klart för sig i vilken kontext som införandet sker. Vilken effekt får det om initiativet växer fram hos olika delar av verksamheten och hur påverkar LOV och LOU mm.
Som ytterst ansvariga för verksamheten bör det också formuleras tydligare kravställning dels kopplat till införande av nya tjänster/arbetsmetoder men också kring ansvaret inom olika yrkesroller. Ska det i alla lägen vara så att införande bygger på frivillighet? Är det inte rimligt att tjänster och utrustning som köps in också förs ut till brukarna och användas? Processteget Utforma uppdrag måste belysas och tydliga målsättningar skapas. Till denna punkt hör också att handläggare måste vara mer omvärldsbevakande och agera i samspel med omgivningen. I dagens ekonomiska situation så kan ingen yrkesgrupp gömma sig bakom påståenden om att fokusera på individens bästa. Alla måste arbeta för att skapa ekonomi i balans. Precis som i andra branscher kan omsorgsgivare inte använda gårdagens arbetssätt för att hantera dagens utmaning med morgondagens resurser. Handläggarna måste ha förståelse och insyn om det ekonomiska förutsättningar de besitter och hanterar. Att de har ett gemensamt ansvar med omsorgsgivarna för att skapa en stabil verksamhet. Det borde vara en förutsättning att handläggarna medverkar på utbildningar och diskussioner om nya tjänster och möjliga arbetssätt, vilket inte är självklart idag.
Vad tycker Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO)?
En faktor att reflektera över är att det blir problematiskt när flera myndigheter uppmuntrar till användande av välfärdsteknik men IVO basunerar ut att de ”nästa år” skall granska användandet av densamma. Vi konstaterar att kommuner begränsar sig av detta och väljer att invänta IVOs granskning. De beslutar sig för att avvakta med införandet alternativt så formuleras ett projektinförande med utgångspunkten att hamna under radarn. Att starta med en omfattning som gör att det inte är relevant att granska och på så sätt slippa en granskning av IVO. Författarna har mött flera kommuner som resonerar så. IVO:s budskap har alltså skapat ett klimat som begränsar större införande av välfärdsteknik.
Reflektioner om välfärdsteknik och samtycke
Brukarens samtycke och föreskrifterna gällande skydds- och begränsningsåtgärder är frågor som alltid måste beaktas och som aktivt måste försvaras men också utvecklas. Kommunföreträdare upplever att myndigheterna ställer hårdare krav på samtycke för nya insatser än för de som funnits sedan tidigare. Är det Socialstyrelsens avsikt att det ska finnas olika syn på olika insatser eller är det en del av en naturlig utveckling? Det rimliga är att det är en del av en naturlig utveckling. En utveckling där några måste våga testa gränserna genom att på ett genomtänkt sätt införa nya arbetsmetoder och sätt att tillgodose behov.
De som vågar testa gränser möter ofta motstånd från andra och så ska det vara, så länge det inte riskerar att stoppa utvecklingen och begränsa möjligheterna att våga tänka nytt. Det är lätt att döda ett initiativ och antalet stoppade införanden runt om i vårt land, som sker bara för att en eller flera personer upplever rädsla eller av personliga skäl önskar annat tillvägagångssätt, är många. Det rimliga vore att när en granskning av samtycke och etiska aspekter ska göras bör det vara ett krav att både det gamla och nya arbetssättet granskas och att för- och nackdelar vägs mot varandra. Endast efter det kan ett välavvägt beslut tas. Vi tvivlar dock på att sådana analyser görs i någon större utsträckning.
Frågan är snarare om det inte är så att det anses acceptabelt att ”slarva med” samtycket om det är fysisk personal som utför insatsen. Det finns naturligtvis poänger med att en utbildad person har bättre förutsättningar att läsa av en brukares kroppsspråk i varje enskild situation och dra slutsatser av det. Flera respondenter har dock reflekterat över fall där samtycke till GPS-larm uteblev och personal därför har engagerats i syfte att följa efter brukaren vid utevistelse, för att säkerställa att brukaren inte förvirrar sig och utsätter sig själv för fara. För detta inhämtas inget samtycke. Brukarens integritet påverkas oavsett tillvägagångssätt. Vid det ena sättet är brukaren ständigt övervakad och därmed även fråntagen att ta egna beslut medan det andra med teknikens hjälp tillåter självständighet med möjligt till stöd när så behovet uppstår, utifrån individuellt gjorda inställningar. Ett annat alternativ är att brukarens behov får stå tillbaka, genom en stängd dörr, till en tidpunkt när det finns möjlighet i verksamheten för utevistelse eller annat specifikt önskemål. Dörren för egna initiativ är därmed i dubbelbemärkelse stängd. En intressant värderingsövning är att vända resonemanget. Vänd på perspektivet, vad är mest frihetsskapande för brukaren? Vad gör det minsta intrånget i personens integritet utifrån brukarens tidigare vanor? Låt det väga tungt.
Samma diskussion om samtycke förs kring tillsynskamerornas vara eller inte vara. Ett informerat samtycke krävs och samtycke kring distansövervakning diskuteras men tydliggörs det någon gång att det kommer vara olika personal som kommer smyga in brukarens hem och att omsorgen på förhand inte kan säga vem det är som kommer varje enskild natt. Har det tydliggjorts så att brukaren har förståelse för vad den personbaserade insatsen egentligen innebär?
Reflektioner om skydds- och begränsningsåtgärder kopplat till välfärdsteknik och nya arbetssätt
Det är rimligt att teknik- och kunskapsutvecklingen bör innebära att tjänster/insatser som idag är accepterade och etablerade i framtiden kan ses som en begränsningsåtgärd. Om en funktion ger bättre förutsättningar för välmående och livskvalitet så bör den gamla sluta brukas.
Framförallt om den riskerar att begränsa personen. Ett talande exempel på detta är användandet av trygghetslarm i ordinärt boende.
När trygghetslarm lanserades på 1980-talet så skapade de en tydlig förbättring för många brukare. De kunde bo kvar hemma istället för att behöva flytta till äldreboenden eller institutioner. Nyttan var därmed så stor att det accepterades att larmet bara fungerade i hemmet. Det fanns inga andra alternativ och det var mycket bättre än alternativen som var tillgängliga innan. När larmet sedan kunde kompletteras med ett dörrlarm så sågs det positivt då det vid den tiden var den bästa lösningen för att minimera risken att någon förirrade sig och försvann eller utsatte sig själv för fara.
Genom teknikutvecklingen har nya möjligheter skapats. Idag finns väletablerade tekniker för att erbjuda larm som fungerar såväl ute som inne. Mobiltelefonen var blivit en viktig del av varje människas liv, oavsett om de vill det eller inte. Samma teknik kan användas för att erbjuda mobila trygghetslarm, en tjänst som nu har funnits tillgänglig i mer än tio år. Med ett trygghetslarm som fungerar både ute och inne så ökar möjligheten att hantera vardagssysslor självständigt även om kroppen börjar ta emot. Det skapar större trygghet vid besök i tvättstugan, promenaden till affären med mera. Detta skapar förutsättningar att bibehålla tidigare aktivitetsnivå och därmed även ett senareläggande av införandet av insatser som matinköp och hjälp med tvätt. Det innebär att kommunen kan hantera brukarens behov på ett mer resurseffektivt sätt. Det tål att funderas på vid hur många tillfällen som insatserna matinköp och hjälp med tvätt har beslutats för att trygghetslarmet inte haft räckvidd nog för att brukaren ska känns sig trygga i att utföra aktiviteterna självständigt.
För de brukare som vill men inte känner sig trygga med att vara aktiva ute självständigt så bör därför inte ett stationärt digitalt larm erbjudas. Det begränsar trygghetszon till hemmet och bör därmed, utifrån de tekniska lösningar som finns tillgängliga idag, ses som en begränsningsåtgärd. Inte för alla men för dem där de hindras att utföra de aktiviteter som de önskar. Frågan bör därför ställas om inte de stationära larm som finns i 216 000 hushåll idag faktiskt, i vissa sammanhang, är att betrakta som en begränsningsåtgärd. Ett trygghetslarm som bara fungerar i hemmet och någon meter utanför och för den delen kanske inte i hela hemmet skapar en förhöjd risk att brukaren väljer att vara i de utrymmen där larmfunktionen fungerar. Konsekvenserna i form av känsla av isolering och ofrivillig ensamhet är otvetydig.
I Sverige finns ett antal kommuner som blivit föregångare och nu kan bevisa att en övergång till mobila trygghetslarm är möjlig. I Östersunds kommun är över 20 % av alla trygghetslarm mobila och i Norrtälje kommun är de inte långt efter. Även flera mindre kommuner, såsom Nora och Höör har kommit långt i införandet. Så utmaningen är inte att alternativen inte finns.
I sammanhanget bör även syftet med användande av dörrlarm ifrågasättas. Är det försvarbart att genom larm tillkalla personal som har till uppgift att distrahera brukaren och försöka få den att stanna inne när denne genom att öppna dörren tydligt signalerat att hen vill gå ut? Är det rimligt att tro att brukaren faktiskt har gett sitt samtycke till denna funktion? Det finns tillfällen när dörrlarm behövs, men det ska inte begränsa användandet av teknik som främjar självständighet och aktivitet. Det ska handla om brukarens behov, förutsättning och hur de på bästa sätt kan bli bemötta. Om dörrlarm används som enda tekniska funktion för att hantera säkerheten i samband med en brukares önskan om utevistelser så riskerar det att vara en påtvingad begränsningsåtgärd.
Anhöriga och frivilligas involvering inom vård och omsorg.
En fråga som regelbundet diskuteras i kommunerna är huruvida omsorgen kan engagera anhöriga och låta dem ta ansvar för en del av de moment som behöver göras vid användande av välfärdsteknik. Kan kommunen till exempel köpa in ett GPS-larm och låta de anhöriga ta ansvar för att ta emot larm under vissa tidpunkter på dygnet? Kan de i så fall även låta de anhöriga göra en sökning för att se var brukaren befinner sig? Vissa kommuner väljer att låta de anhöriga ta det fulla ansvaret för funktionen och larmhantering hela dygnet medan andra menar att de inte kan överlåta ansvaret till anhöriga överhuvudtaget. Det råder alltså tydliga skillnader i uppfattning och här behövs en tydlighet från de styrande myndigheterna.
Det är rimligt att tro att det bara är en tidsfråga innan det kommer konstateras att anhöriga och frivilliga måste ges större möjligheter att på ett kvalitetssäkrat sätt stödja brukare inom omsorgen i fler situationer än vad som görs idag. Frågan är om det på lång sikt är hållbart att begränsa sig till att bara anställd personal kan hjälpa till. Vi ser i flera kommuner hur volontärsverksamhet har byggts upp och blivit ett uppskattat tillskott, men vad får de hjälpa till med och vad får de inte ta ansvar för? Det vore värdefullt om de juridiska aspekterna av denna fråga utreds och tydliggörs med utgångspunkten att anhöriga och frivilliga kan och vill bidra till ökad livskvalitet för de som önskar. Vad vore lämpligare än om en person som bor i samma hus eller kvarter som brukaren hjälper till vid larm som är av mindre akut karaktär, förutsatt att brukaren har gett samtycke till att just den personen hjälper till. Viktigast är att brukaren får det stöd som behövs och att det dokumenteras att det utförts. Dessa krav klarar den vanligaste välfärdstekniken. Så varför ska rädsla för juridiska problem få begränsa? Flera tjänster är dessutom att se som högst lämpliga som anhörigstöd. Extra tydligt är det vid en demenssjukdom där t.ex. ett GPS-larm kan göra en stor skillnad i såväl brukarens som den anhöriges vardag. Att våga lämna sin närstående utan uppsikt för att gå och handla eller gå till tvättstugan. Att våga låta hen gå ut själv utan att alltid vara med.
Brukarens integritet kan framföras som anledning att inte låta anhöriga eller frivilliga ta del av möjligheter att konfigurera eller använda välfärdsteknik som kan missbrukas för övervakning eller andra övertramp. Frågan är dock om undantagsfall ska låtas styra det som kan fungera väl för en majoritet av brukarna och dess anhöriga. Vi tenderar att alltid utgå från de svåraste fallen. Flera kommuner begränsar idag behörigheten till sina system och skapar därmed onödigt komplicerade arbetsmetoder för att minimera risken för missutnyttjade. Om vi återigen tar GPS-larm som exempel så kan det innebära att personalen på ett särskilt boende måste ringa till en larmcentral för att få veta om en brukare har gått långt bort från hemmet och kanske kan behöva hjälp. Larmcentralen ska då muntligen försöka förklara för dem var brukaren befinner sig istället för att personalen kan ta med sig en telefon ut i samhället och se uppdaterade positioner på en kartvy. Alla som har försökt att muntligen förklara en position utanför en tätort för en annan vet hur svårt och ineffektivt detta är. Det rimliga vore istället att skriva tydliga riktlinjer som personalen kan förhålla sig till och att ställa högre krav på leverantören av tjänsten så att kommunen får en funktion som klarar alla de etiska och juridiska krav som omsorgen måste efterleva. Upphandla tjänster som har begränsat funktionalitet och som reagerar på missutnyttjande och där det enkelt går att återkalla givna behörigheter om de missbrukas.
Tekniken har potential att erbjuda ständig övervakning av alla invånare på en enda kartvy, men det är inte acceptabelt och ingen vill ha det. Utnyttja därför rätten att kravställa en tjänst och funktion som har en tydlig roll- och behörighetsstruktur så att varje inloggad användare bara kan se information om den brukare som den har rätt att få ta del av. Kravställ även att det inte ska gå att se positioner annat än genom en aktiv och därmed loggningsbar begäran. Kräv att det ska vara begränsat så att ingen kan se mer än några enstaka positioner eller för den delen i visa sammanhang bara ser ungefär var befinner sig. Betänk också att det loggas hur många gånger en specifik användare gör dessa loggningsbara sökningar av en brukares position. Så kräv att en administratör ska meddelas om det sker för ofta och att vissa användare bara ska kunna ta emot larm och inte göra sökningar. Detta är några enkla exempel men det går att forma ännu mer.
Med andra ord, ge personalen tydliga riktlinjer och kravställ funktionen på välfärdstekniken så att den lever upp till all de krav som finns istället för att skapa omständliga arbetssätt och begränsningar för de positiva krafterna som personalen, anhöriga och frivilliga kan innebära. Andelen användare som på något sätt vill använda välfärdsteknik för att missutnyttja den och övervaka en omsorgstagare är trots allt så liten att mödan att begränsa dem med organisatoriska tilltag inte på när balanserar de positiva värden som kan fås ut av att låta alla andra få utnyttja tjänsterna på ett positivt och frihetsskapande sätt.
Brukaren i centrum
Innan rapport avslutas vill vi göra ett medskick. För de som vill jobba med individens behov i centrum borde just brukaren vara i centrum. Så här ser en sådan modell ut.
Figur 14: Processmodell ur individens perspektiv.
Mer om denna process och hur verksamheten kan individanpassa och kvalitetssäkra insatser finns att läsa i skriften Vägledning för införande och användande av GPS-larm i stor skala.
